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同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折的治療進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-04-16 10:52:50

作者:上海市同濟醫院骨科   季佳慶


股骨頸和股骨粗隆間骨折是股骨近端骨折中最常見的兩種類型,傳統上認為這兩類骨折出現于同側的情況比較罕見,國內外文獻中大多以報道形式出現,但近年來,其發生率日趨上升,在臨床上已不罕見。Kyle等在一項研究發現此類骨折占所有股骨粗隆間骨折的8%。國外一項單中心回顧性隊列研究顯示同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折的發生率占股骨近端骨折的1.3%,占所有股骨近端關節囊外骨折的2.1%。根據解剖位置、病理機制、治療方案的不同,股骨近端骨折常被分為關節囊內(股骨頸頭下型及經頸型骨折)及關節囊外骨折(包括股骨頸基底型、股骨粗隆間及粗隆下骨折);囊外骨折發生于松質骨,因其血供豐富,骨折極少出現不愈合;而囊內骨折常損傷滋養股骨頭的終末血管,因此不愈合率較高。近年來臨床上對此類骨折的診治已取得了一定的進展,但在選擇內固定治療的方式上尚未形成一致意見,筆者歸納總結了近年來同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折在診斷流程、損傷機制、及手術治療方式等方面的研究進展,以期為規范化治療提供依據,報道如下。


同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折的診斷


股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折是股骨近端骨折中最常見的兩種類型,但2種骨折出現于同側的情況比較少見,目前應用較廣泛的髖部骨折分型中均未涉及這類骨折,因此臨床骨科醫師容易在臨床工作中出現誤診或漏診,常將其誤診為復雜的股骨粗隆間骨折,而忽視了股骨頸骨折部分,盲目地進行治療可能會造成內固定失敗、骨折不愈合甚至患者死亡等不良后果。因此,高質量且詳盡的術前檢查應包括骨盆及患側髖部正側位X線片,患側髖部的CT及其三維重建。對于65歲以上的老年人群,應常規將此類骨折納入考慮范圍,對X線片及CT影像進行詳細分析,避免遺漏重要的骨折線,完備的術前檢查將有助于術前計劃的制定,并為手術的順利進行奠定良好的基礎。


同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折損傷機制及骨折特點


股骨近端因其特殊解剖結構,極易發生骨折,老年人同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折屬于骨質疏松型骨折,多由低能量損傷(摔倒)所致,年輕人則多由高能量暴力如高處墜落、車禍、意外傷害等造成。Loupasis等認為骨折的發生機制上存在明確的先后順序,當股骨頸撞擊髖臼時,由于髖部受到過度的屈曲外旋作用力,將首先發生股骨頸部的骨折,若暴力所產生的能量未能被完全吸收,則進一步傳導至粗隆部,造成粗隆間骨折。也有其他學者認為,長期應力集中造成的骨質疲勞是骨折發生的重要因素。股骨頸伴股骨粗隆間骨折的類型復雜多變,其中股骨頸骨折多為基底型,而粗隆間骨折常表現為伴有移位的粉碎性骨折。國外也有其他文獻報道股骨頸骨折多無移位或僅輕度移位,股骨粗隆間骨折常表現為穩定骨折(AO/OTA31-A1型)。股骨粗隆間骨折屬于關節囊外骨折,囊外為松質骨,血運豐富,不愈合率低。股骨頸骨折大多屬于關節囊內骨折,由于囊內骨質主要由終末血管提供血運,缺少側支循環,因此,囊內骨折特別是有移位的骨折,一旦損傷股骨頭的血供,術后很可能出現骨不連或股骨頭壞死等并發癥。


手術治療方式


動力髖螺釘(DHS)內固定治療    DHS拉力螺釘的滑動加壓作用可以使骨折端之間相互嵌壓,增加骨折端的穩定性,促進骨折愈合。但因骨折端骨質吸收造成的拉力螺釘過度外移滑動卻是DHS內固定失效的主要原因,當拉力螺釘過度滑動超過10mm或股骨干直徑1/3時將會引起患側肢體短縮,造成肢體外展無力,骨盆平衡丟失,并增加潛在的粗隆部撞擊風險引起術后疼痛。Kyle等發現,即使拉力螺釘的位置完全符合尖頂距(TAD)要求也無法避免拉力螺釘過度滑動的發生,且內固定的失敗率與骨折的粉碎程度及骨折端塌陷程度成正比。另外,粗隆部骨折不愈合這一罕見并發癥也時有發生,可能原因在于拉力螺釘完全退釘后失去對骨折端的加壓作用,或由于合并股骨頸骨折造成粗隆部血供不足引起。當拉力螺釘完全滑出時,螺釘頭部將與滑動套筒形成穩定的剛性結構,阻止其進一步滑動,如果此時頭頸部骨塊與骨折遠端前內側皮質未能形成有效的支撐關系,拉力螺釘頭部將進一步從股骨頭穿出從而造成內固定失敗。Baumgaertner等發現對于不穩定股骨粗隆間骨折,DHS拉力螺釘的切出率高達13%。使用較短的滑動套筒將允許拉力螺釘進行更多的滑動,可以有效減少螺釘切出的發生率并降低骨折不愈合的風險,但股骨頸的過度短縮將極大影響術后髖關節的功能恢復。從廣義上講,DHS的外側鋼板也是張力帶的一種形式,因此其對內側結構的完整性有著較高的要求,在同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折中,患者后內側骨質結構常受到破壞,股骨距結構常不連續,無法起到有效支撐作用,壓應力不能沿股骨距傳導,遂集中于鋼板及螺釘處,因此經常發生斷板、斷釘,造成內固定失敗。Kyle等使用DHS治療此類患者29例,其中20例得到隨訪,內固定失敗率為25%,總體而言使用DHS治療此類骨折難以獲得滿意效果。


股骨近端鎖定鋼板(LCP)內固定治療    LCP整體結構相當于內固定支架,其螺釘孔帶有螺紋,可將鋼板與螺釘緊密結合為一個整體,并不依靠鋼板與骨面之間的摩擦力,因此術中無需剝離骨膜,可采用微創技術,最大程度地減少手術對局部血運的破壞,起到“生物學鋼板的作用”。鋼板近端的鎖定孔可根據股骨頸具體位置與3枚空心釘聯合應用,起到固定股骨頸的作用。由于鎖定鋼板具有良好的成角穩定性,即使骨折端未達到解剖復位,通過對骨折塊的多角度螺釘鎖定,可提供比傳統松質骨螺釘更好的把持力,擁有良好的抗切出及防退釘效果,可以有效維持骨折端穩定性。鋼板近端多角度的螺釘設計可使其均勻承受應力,避免了股骨頭、頸處應力集中引起的切割、松動現象,特別適合粗隆間粉碎性骨折或骨質疏松患者。但由于LCP是偏心釘板結構,其抗剪切功能稍差于髓內系統,不能早期下地,且術中失血量較大,適用于年輕、身體條件較好的患者。竇慶寅等研究證實,在股骨頸經頸型伴同側股骨粗隆間Evans-JensenⅢ型骨折模型中,LCP組骨折端承受的應力分布均為對骨折愈合有利的壓應力,并且其各項生物力學性能均優于DHS、PFNA內固定,相同應力下骨折斷端張開角亦明顯小于其他兩組。關鵬飛采用LCP治療此類患者11例,其中9例獲得臨床愈合,2例出現骨折不愈合或股骨頭壞死。


股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療    PFNA是治療股骨粗隆間骨折的一種新型固定材料和手術技術,其髓內固定的結構設計較釘板系統更符合人體力學,具有較強的抗剪切能力。手術采用微創方式,切口小,術中出血少,減少了對骨折端血運的破壞,降低了骨折不愈合的風險。在入釘過程中,螺旋刀片的加壓作用使周圍骨質密度得到加強,減少了骨質丟失,將螺旋刀片與周圍骨質更好地錨定在一起,不易發生退釘、松動等情況。對于外側壁不完整的骨折,近側粗大的髓內釘軸桿能對股骨頭頸骨塊提供外側支撐作用,阻擋頭頸骨塊的外移塌陷,維持股骨頸長度。由于具有良好的生物力學結構,PFNA術后可以進行早期功能鍛煉,有效減少了術后并發癥的發生。


賀建軍在研究中發現:接受PFNA內固定的患者骨折愈合時間及術后髖關節功能評分均優于LCP內固定患者。呂向偉在研究中發現,接受PFNA內固定的患者在術后并發癥發生率、骨折愈合效果及術后髖關節功能評分均優于DHS內固定患者。由于髓內釘入釘點常位于骨折間隙周圍,在擴髓及插入髓內釘過程中容易造成骨折端間隙加大甚至劈裂。另外,螺旋刀片敲入過程中對頭頸骨塊的沖擊力量過大亦可使骨折端之間的距離進一步加大,而螺旋刀片加壓作用弱于拉力螺釘,無法通過加壓消滅骨折間隙,較大骨折間隙將嚴重影響骨折端的穩定性,增加骨折愈合的時間,甚至造成骨折不愈合,因此PFNA內固定對骨折端的復位及穩定性有著較高的要求。吳偉等采用PFNA治療7例此類骨折,其中5例獲得臨床愈合,1例出現骨不連,1例出現內固定松動及骨折移位。在頭下型及經頸型股骨頸骨折中,由于頭頸骨塊骨質較硬,若骨折端復位后穩定性較差加上螺旋刀片敲入過程中受力不當,則更易引起頭頸骨塊移位,造成股骨頭血供的進一步破壞,股骨頭壞死概率將大大增加,因此對于這兩型骨折需謹慎使用PFNA技術。


人工股骨頭置換術    對于股骨頸顯著移位高齡老年患者,內固定術后可能引起骨折不愈合、股骨頭壞死等并發癥,髖關節置換不失為一種有效的治療方法。徐勇強等對18例老年患者切除股骨頭后采用加長型股骨柄進行人工股骨頭置換術,并使用直徑2.0mm克氏針及捆扎帶重建股骨粗隆部,因股骨粗隆部所受應力較小,術后1周左右即能下地,粗隆部骨折均得到一期愈合,平均愈合時間5.2(3~10)個月,1年后隨訪均未見假體脫位、松動等并發癥,患者髖關節功能恢復情況滿意。采用人工股骨頭置換術常規易行,利于早期下地活動,降低了墜積性肺炎、褥瘡等術后并發癥的發生率,但對于年輕患者,股骨頭的保留至關重要。


圍手術期處理


與其他髖部骨折類似,如果擬行手術治療,應盡快進行常規化驗檢查,評估患者手術耐受能力,在患者全身狀況允許的情況下,應爭取在48h甚至24h內完成手術,早期手術可以顯著降低患者死亡率,麻醉科醫生應盡早介入患者病情評估,及時與骨科醫生溝通,制定麻醉方案。術后應常規進行深呼吸練習預防肺部并發癥,按壓小腿肚以排除深靜脈血栓,并指導患者于床上活動,鼓勵患者在輔助器具的幫助下下床行走。肌力恢復對于行走至關重要,因此需要通過步態訓練重點加強外展肌群及股四頭肌的功能恢復,此后逐漸進行直腿抬高、髖外展及提踵訓練。早期起床活動對患者的整體健康狀況非常重要,能降低肺部并發癥、深靜脈血栓和壓瘡的危險,促進患者精神狀態的恢復。國外一項前瞻性單盲研究顯示髖部骨折患者術后立即給予漸進式力量訓練不會增加骨折相關的疼痛,且對患肢力量及移動功能的恢復有很大裨益。因此需要加強對患者的術后康復宣教工作使患者擺脫對于活動患肢的恐懼感,促使患者早期接受功能訓練,以期達到最佳的手術效果。


總結與展望


隨著我國老齡化及交通運輸業的發展,同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折的發生率明顯呈上升趨勢。手術是目前臨床上主要的治療手段,手術方式包括內固定和髖關節置換。對于股骨頸明顯移位的老年患者,采用人工髖關節置換可有效規避骨折不愈合及股骨頭壞死的風險。內固定主要包括DHS、LCP、PFNA,DHS因拉力螺釘退釘、切出,鋼板斷裂造成內固定失敗率較高,臨床上已較少使用,股骨近端LCP及PFNA近年來已逐漸成為臨床上治療該類骨折主流的內固定方式,PFNA操作簡便,固定可靠,適用于大部分同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折,但入釘過程中造成骨折再移位的風險較大,對復位的穩定性有較高的要求。對于移位明顯的股骨頸經頸型或頭下型骨折的患者,采用股骨近端LCP可減少對股骨頸血供的破壞,降低股骨頭壞死及骨折不愈合的風險,較之PFNA或許是更好的選擇。


目前臨床上對于手術方式的選擇仍主要基于臨床經驗,隨著對同側股骨頸伴股骨粗隆間骨折研究的深入,相信在不久的將來,有望制定出一套手術治療的定量標準,可以針對患者的個體化情況進行精準治療。

 

來源:中國骨與關節損傷雜志2020年2月第35卷第2期

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