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脊柱畸形截骨矯形的問題與思考

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-04-20 09:15:03

作者:南京大學醫學院南京鼓樓醫院脊柱外科    邱勇

 

目前,脊柱截骨矯形術作為一種有效的手術方式,在脊柱畸形,尤其是重度脊柱畸形的治療中廣泛應用。相比單純的后路內固定術,截骨矯形術對矯正脊柱的畸形,重建脊柱的整體平衡具有更好的療效。根據截骨的方式和范圍,其主要包括Smith-Peterson截骨術(SPO),經椎弓根截骨術(PSO)和全脊椎截骨術(VCR)等,其余術式則是在上述基礎上進行的改良和變化。目前,脊柱截骨術分為6級,從最簡單的關節突截骨(SPO截骨)到2個椎體以上的全脊椎切除術。在臨床工作中,根據患者的情況選取不同的截骨方式是十分關鍵的。王新浩等用于治療脊柱側凸伴脊髓縱裂,于亮等用于治療腰椎退行性后凸畸形,陳建良等用于治療陳舊性椎體骨折伴后凸畸形,都取得了良好的療效。手術策略選擇一直是研究的重點,筆者結合在臨床中行截骨矯形術的經驗,在此對相關的問題進行探討。


不同截骨術式的特點及適應證


不同的截骨技術所能提供的矯形能力是不同的,因此在臨床工作中,最重要的是判斷患者畸形的嚴重程度以及矯形所需要的程度,進而決定使用何種矯形術式。SPO截骨與Ponte截骨主要用于治療長節段平滑的后凸畸形,如Scheuermann病,平背綜合征,強直性脊柱炎等。由于其截骨范圍小,矯形能力有限,單節段的矯形僅有約10°的效果。同時,SPO技術也被應用于嚴重的側后凸畸形,如僵硬的重度脊柱側凸,主要目的是充分松解后柱。需要注意的是,SPO截骨對于角狀后凸或較為僵硬的后凸畸形效果有限,陳建良等在治療骨質疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形的患者時單純采用SPO截骨,從文中提供的圖片顯示,矯形效果并不令人滿意。對于角狀后凸的患者,三柱截骨是更推薦的矯形手段。PSO截骨是最廣泛應用的三柱截骨方式,單節段的PSO可取得30°~35°的矯形效果,而不對稱的PSO截骨,可以矯正后凸的同時達到矯正冠狀面畸形。臨床中,PSO主要用于治療強直性脊柱炎,退行性腰椎后凸畸形同時伴有冠狀面失平衡,以及因椎體壓縮性骨折導致后凸畸形的患者。于亮等分析了PSO和SPO截骨治療腰椎退行性后凸畸形患者的療效,其中部分患者采用了PSO+SPO的手術方案,取得了滿意的隨訪觀察結果,這是一個可以選擇的治療方案。


VCR術主要適用于多種病因學引起的嚴重角狀后凸畸形,如脊柱結核引起的后凸畸形或嚴重的先天性脊柱畸形患者。廣義上講,半椎體切除術也屬于VCR的范疇。對于先天性脊柱側彎伴有半椎體畸形的患者,李葉天等嘗試采用凸側骨骺阻滯術治療,發現其不能獲得即刻的矯形效果,也不能有效阻止側凸的進展。這也是為什么對于半椎體畸形的患者,筆者不推薦行凸側骨骺阻滯術,而需要更加有效的截骨矯形術。

與SPO技術和PSO技術相比,VCR雖然能夠提供很強的矯形效果,但同時也具有較高的并發癥發生率。因此術前擬定手術方案時,選擇VCR截骨時需要慎重。對于重度特發性脊柱側凸、冠狀面Cobb角較大的患者,為降低并發癥發生率,可以先行牽引,再行后路松解及矯形術,而不選擇VCR術,也能達到滿意矯形的效果。王增平等對頭盆環牽引結合手術的療效進行了分析,發現其能明顯改善外觀且并發癥發生率降低。這與筆者的看法是一致的。除此之外,超聲骨刀技術的應用也可以顯著縮短手術的時間,減少術中的出血量,降低并發癥的發生率。雖然樓宇梁等的研究僅僅在Ponte截骨中使用了超聲骨刀,但也為我們提供了一定的參考。


骨矯形后應重視整體平衡的重建


隨著影像學技術的進步以及對脊柱畸形研究認識水平的提高,術前和術后的影像學評估越來越得到重視。由于脊柱是一個具有代償功能的結構,其畸形不是一個簡單的局部問題,而常伴有冠狀位或矢狀位的失衡。如退行性腰椎側凸的患者多數有腰椎前凸的丟失以及骨盆的代償,其矢狀位處于一個失平衡的狀態。若只是糾正局部的畸形,而忽略整體的平衡重建,就會導致術后的一系列問題。在矢狀面上,矢狀面平衡軸(SVA)是評估矢狀面平衡的重要指標。Lafage等在2009年報道了SVA是影響患者生活質量的因素。一般認為,正常成年人的SVA應<5cm。那么在行截骨矯形術時,應將SVA的矯正作為一個重要的手術目標。如果對后凸矯正不足,一方面對于存在神經壓迫的患者可能會有殘留癥狀,其生活質量不能得到很好的改善;另一方面,由于術后長期存在軀干前傾,內固定斷裂的風險會相應提高,嚴重者需要行翻修手術。而如果矯正過度,患者由站立位轉換至坐位時會導致矯正過度進一步加重。此時,固定椎體已經失去了代償能力,應力集中于固定椎與非固定椎的交界區域,往往會發生近端交界性后凸(PJK),甚至發生內固定的失敗。于亮等研究了截骨矯形治療退變性腰椎后凸畸形對矢狀面平衡的影響,他們也將重建矢狀面平衡作為制定手術策略的重要參考因素,從文中提供的病例來看,矯形都是比較成功的。因此,無論采用哪種截骨方式,都應重視局部和整體平衡的重建。


雖然截骨術主要是為了實現矢狀面畸形的矯正,但也不能忽視冠狀面的平衡。筆者曾于2009年提出了退變性脊柱側凸的冠狀面失平衡分型,并分析了每種分型的特點與手術策略,研究表明,冠狀面失平衡方向為側彎凸側的患者,其術后的失平衡概率較高。這可能是因為其C7PL位于凸側,在術中通過凸側整體加壓抱緊無法充分解決這一問題。在術前以及術后隨訪時,行全脊柱正側位X線片是十分必要的。這有助于了解整個脊柱的情況,進行更加合理的規劃。有的研究中只提供了局部的影像學資料,使得我們無法得知這些患者的脊柱整體平衡情況。同時,在臨床工作中部分重度脊柱畸形的評估是比較困難的;此時可以考慮采用更直觀的評估方法,如蔣維利等使用了3D打印技術,打印了3D的脊柱模型用于術前規劃,確定手術內固定融合、減壓及截骨矯形的節段及范圍,他們同時還在脊柱模型上模擬了手術過程,這也給缺乏矯形經驗的脊柱外科醫生帶來了很大的幫助,為實際臨床截骨矯形提供了實質性的參考。


脊柱截骨矯形術自提出以來,一直在不斷地發展,其技術日漸成熟,也出現了許多的改良術式。但總體而言,主要還是以上述三大類為主。這3種截骨方式各有優劣,更好的矯正效果同時伴隨著更大的手術難度和手術風險。脊柱外科醫師應在熟練掌握這3種技術的基礎上,充分考慮患者的綜合情況,設計合適的個體化方案。

 

來源:中國骨傷2020年2月第33卷第2期

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