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Pilon骨折的術前評估與治療進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-04-20 09:35:18

作者:西安交通大學附屬紅會醫院足踝外科診療中心   楊杰


脛骨遠端Pilon骨折,也稱作Pilon骨折,指脛骨遠端關節面在受到軸向暴力引起的脛骨遠端關節內壓縮塌陷型骨折。Pilon骨折常因高能量暴力導致關節面損傷嚴重且伴有嚴重的軟組織損傷。Pilon骨折因其關節面損傷嚴重,常須手術治療,Rüedi和Allg觟w-er最早描述了Pilon骨折的分型及其治療。Pilon骨折的手術治療復雜,臨床預后并發癥較多。本文主要總結分析了近年來Pilon骨折的術前評估與分型、切口選擇、內固定選擇及治療方法,并對本期發表的相關文章進行點評。


早期評估與處理


Pilon骨折大多是高能量損傷所致,一定要先評估患者的整體生命體征情況,判斷有無顱腦損傷、胸腹部損傷、嚴重的出血、休克及神經血管損傷等;同時要仔細詢問患者有無其他并發疾病,如糖尿病、周圍血管病變、骨質疏松及營養不良等,這對于患者預后非常重要。高能量的Pilon骨折常伴有嚴重的軟組織損傷或開放性骨折,因此,在早期的評估中要注意檢查患肢情況,如足背動脈與脛后動脈的搏動、末梢血運、神經損傷、軟組織腫脹及是否伴有開放傷口或污染傷口等。在損傷早期,要反復評估軟組織腫脹及末梢血運情況,并密切觀察有無骨筋膜室綜合征的出現。


早期軟組織的情況決定了手術時機。對于Pilon骨折,早期直接進行切開復位內固定手術,可出現傷口感染及傷口裂開等并發癥。因此,目前多建議軟組織腫脹消退后擇期手術。而對于腫脹消退,目前沒有明確的定義,一般將踝關節周圍皮紋出現作為腫脹消退的標志。早期處理通過穩定骨折來保護周圍軟組織,如跟骨牽引、支具固定及外固定架固定。跟骨牽引可以輕度牽開踝關節,費用較低,但是對于骨折塊及力線的維持欠佳;支具固定也可以穩定骨折斷端,但是在早期腫脹時可能會加重患者疼痛或引起骨筋膜室綜合征。本期高博等比較跟骨牽引與外固定架臨時固定分步延期治療C型Pilon骨折,認為早期外固定架固定能夠使骨折達到初步復位及固定,可以更好地緩解術前疼痛,減輕軟組織水腫,縮短患者術前等待時間及住院時間;跟骨牽引術創傷小、操作時間短、費用低廉,但是對于骨折斷端的穩定性較外固定架差。在早期應用外固定架時,可以使用單臂外固定架、組合式外固定架或Ilizarov外固定架。固定時要注意在3個平面上穩定踝關節,保持踝關節與脛骨力線一致,并適當牽開踝關節,使患足相對于脛骨呈中立或輕度背伸位。組合式外固定架Ⅰ期固定時可以達到相對穩定費用低廉。簡單有效的組合式外固定架包括兩棒、四釘及一個夾棒器,環形外固定架穩定性最好,但是費用較高。


骨折的分型與主要骨折塊特點


Pilon骨折分型主要包括Rüedi和Allg觟wer分型和AO/OTA分型。最早由Rüedi和Allg觟wer提出的Pilon骨折分型分為3型,Ⅰ型為關節內無移位的骨折,Ⅱ型為骨折有移位但是沒有粉碎,Ⅲ型為粉碎性骨折且有移位。該分型以X線片為基礎,側重描述脛骨遠端關節面的粉碎程度。但是,該分型不涉及損傷機制,幾乎不包括干骺端及骨折伴發情況,過于籠統簡單,難以指導治療。AO/OTA分型將脛骨遠端骨折分為A、B和C3型:A型為關節外骨折,B型為部分關節內骨折且只累及一個柱,C型為完全關節內骨折,骨折塊粉碎且有移位。Pilon骨折主要涉及AO/OTA分型的B型和C型。該分型可描述骨折的嚴重程度,但對治療特別是手術治療的意義有限。這兩種分型都是基于影像學分型,對于術前治療方案的實施和預后判斷意義不大。因此,Leonetti等提出了一個新的分型,該分型基于骨折移位情況、骨折塊的數量、主要骨折線的位置和CT掃描上骨折粉碎的程度進行分型。Ⅰ型為無移位的骨折;Ⅱ型為2部分骨折,根據主要骨折線在矢狀位或冠狀位又分為ⅡS(Sagittal)和ⅡF(Frontal)2個亞型;Ⅲ型為3部分骨折,根據主要骨折線在矢狀位或冠狀位又分為ⅢS(Sagittal)和ⅢF(Frontal)2個亞型;Ⅳ型為4部分或者或粉碎性骨折;該分型完全依據CT結果,不僅有可重復性,而且對于預后判斷有意義。


由于Pilon骨折的個體差異很大,所以術前的準備中CT及三維重建檢查必不可少,這對于術前手術方案的設計、切口的選擇和固定都有重要意義。盡管高能量損傷后骨折塊的移位情況差異很大,但是根據CT可以找出最主要的骨折塊,如后外側骨折塊(Volkmann)、前外側骨折塊(Chaput)和內側骨折塊。這些骨折塊都與其相對應的軟組織附著點有關:下脛腓后韌帶、下脛腓前韌帶以及三角韌帶。Topliss等描述了Pilon骨折6個常見骨折塊位置:前側、后側、內側、前外側、后外側和中央塌陷骨塊。術前根據三維CT了解各個主要骨折塊的形態特征及移位情況對于術前手術方案的制定很有幫助。


手術入路的選擇


術前仔細分析正側位X線片及三維CT檢查,了解各個骨折塊的特征及其位置,是決定手術入路的重要因素。術前的三維CT及重建有時也可以顯示部分夾雜在骨折塊中間的軟組織,特別是后內側結構,如脛后肌腱、拇長屈肌腱、趾長屈肌肌腱、脛后動脈和脛神經等。Pilon骨折的手術入路包括:前外側入路、前內側入路、前側入路、外側入路、內側入路、后外側入路和后內側入路(圖1)。前側入路可以直接顯露關節面,后側入路常需要在透視下間接復位關節面。這些手術入路可以單獨使用也可以聯合使用,主要根據骨折塊的特征,常見的單切口手術入路包括前側、前外側及外側入路等。本期張厚啟等報道了28例單獨外側入路治療Pilon骨折,臨床療效滿意,傷口并發癥較少,但是該組病例中主要是AO/OTA分型的B型和C1型,骨折相對簡單。單獨外側入路適合于以前外側骨折塊(Chaput)為主的Pilon骨折,可以在該切口內復位并固定腓骨遠端骨折、脛骨遠端前側關節面、Chaput骨折塊,但是對于伴有后外側骨折塊(Volkmann)及內側骨折塊的Pi-lon骨折不適合。


圖1.png


AO組織推薦使用后外側聯合前內側的雙切口入路。聯合入路也可以根據骨折塊的特點進行個體化設計,如外側入路聯合內側微創切口、前外側入路聯合后外側入路及后外側入路聯合后內側入路等。Malige等報道了44例Pilon骨折,AO/OTA分型43型,平均隨訪3.71年,均采用前外側入路聯合后外側入路治療,臨床療效滿意。近年來,隨著微創技術與內固定材料的發展,微創治療Pilon骨折因術后傷口并發癥較少,臨床應用廣泛。常見的微創入路,如外側入路聯合內側微創MIPO入路或者后外側入路聯合內側MIPO入路,適用于以外側為主的Pilon骨折,可以同時處理關節面及微創處理干骺端骨折。


Kim等報道了28例AO/OTA分型C型的Pilon骨折,平均隨訪25個月,均采用前外側入路聯合內側MIPO技術治療,臨床療效滿意且并發癥低,深部組織感染1例(3.6%),皮膚壞死1例(3.6%)。對于雙切口的聯合入路,許多醫生建議2個切口之間的距離應該不小于7cm,并且術中注意保護全厚皮瓣,這樣可以減少軟組織張力及傷口并發癥。但是,Howard等的一項前瞻性研究中報道了46例Pilon骨折,83%的患者中2個切口間距<7cm,切口并發癥只有9%。

Liu等認為前外側入路使用最廣泛,前側入路對于AO/OTA分型C型的Pilon骨折使用率最高,且并發癥最少;內側入路對于AO/OTA分型B型的Pilon骨折使用率最高,并發癥最少。對于Pilon骨折,沒有任何單一手術入路或聯合手術入路適合所有類型的骨折。術前根據X線片及三維CT檢查,了解骨折特征及移位情況,才能選擇合適的手術入路。


Pilon骨折的治療選擇


1969年,Rüedi和Allg觟wer率先提出了切開復位內固定(ORIF)治療Pilon骨折的4個基本原則,即重建及恢復腓骨的長度、重建關節面、干骺端植骨、內固定,報道了一組平均隨訪50個月的84例Pilon骨折患者,74%的患者無明顯疼痛,90%的患者可以恢復到受傷前的工作水平,深部組織感染只占約5%。但是,早期其他學者報道的臨床療效欠佳,且并發癥發生率很高。McFerran等報道了52例Pilon骨折的患者,術后超過1/3的患者出現了傷口并發癥。同樣,Teeny等報道了60例Pilon骨折的患者,約37%的患者出現了深部組織感染。


目前AO組織的Pilon骨折治療原則是:解剖復位及堅強固定,對軟組織損傷刺激小以及可以進行早期功能康復鍛煉。近年來,隨著手術技術、手術操作和內固定材料的發展,ORIF的臨床應用預后越來越好,而且并發癥發生率也很低。對于嚴重的高能量Pilon骨折,臨床醫生更傾向于進行分期手術或延期手術治療。在Ⅰ期手術使用外固定架固定,術中對于腓骨骨折給予ORIF或者不處理,待皮膚軟組織消腫消退、皮紋出現時再Ⅱ期(一般1~4周后)行ORIF治療脛骨遠端關節面的骨折。這種分期治療或延期治療,軟組織并發癥明顯降低,所以,成為多個創傷中心的首選治療方案。本期趙海洋報道的延期入路三鋼板內固定治療18例Pilon骨折合并腓骨骨折的研究中,均Ⅱ期腫脹消退后行ORIF,平均隨訪16個月,臨床療效滿意。


由于軟組織并發癥較多,Pilon骨折常聯合微創接骨板技術(MIPO)治療關節內骨折伴有關節外干骺端骨折。MIPO技術常采用內側插入鋼板技術或脛骨髓內釘技術處理關節外或部分關節內骨折。這些技術對于軟組織損傷小,切口小,術后傷口張力較小,臨床療效滿意。但是由于MIPO技術直視下復位受限,需要透視下復位,并發癥報道也不少。Beytemür等采用MIPO技術治療Pilon骨折,術后外翻畸形發生率2.7%,成角畸形發生率27.8%。對于外固定架治療Pilon骨折,除了Ⅰ期穩定骨折斷端,保護軟組織,也可以作為終極治療方案。


Scaglione等對75例AO/OTA分型C型的Pilon骨折患者采用外固定架治療,結果發現開放性或者粉碎的Pilon骨折是外固定架治療的一個很好的適應證。對于嚴重粉碎的Pilon骨折,當關節面復位困難時,也可以選擇Ⅰ期踝關節融合術。Ho等報道了Ⅰ期融合治療脛骨Pilon骨折,認為AO/OTA分型43.B和43.C的Pilon骨折,是Ⅰ期踝關節融合的適應證,且臨床療效滿意。


骨折固定物的選擇


Pilon骨折常常伴有關節面的粉碎及塌陷,為了獲得堅強固定,ORIF是目前最常用的手術治療方法,可以直視下復位關節面及堅強內固定。Pilon骨折的固定材料有很多,如前側“L”形鎖定接骨板、脛骨遠端內側LCP接骨板、空心螺釘、髓內釘、外固定架等。骨折固定物類型及數量的選擇主要依據骨折的類型,骨折粉碎的嚴重程度,切口選擇及軟組織條件等。脛骨遠端前側“L”形鎖定接骨板常用于以前側及前外側壓縮塌陷為主的Pilon骨折;脛骨遠端內側LCP接骨板可直視下用于內側壓縮及干骺端骨折,也可以用于以外側為主的Pilon骨折,聯合內側MIPO技術;空心螺釘因為缺少支撐作用,常聯合應用;髓內釘軟組織損傷較小,但主要適用于關節外骨折合并簡單的關節內骨折,如AO/OTA-43.C1/C2型。外固定架可用于Ⅰ期穩定或終極固定,還可以作為聯合固定方式,對軟組織保護較好。


腓骨處理原則


對于Pilon骨折伴有腓骨骨折時腓骨的處理原則,目前仍有爭議。早期文獻報道都建議在Ⅰ期處理腓骨骨折,或者Ⅰ期外固定架固定,同時行腓骨骨折ORIF,這樣可以Ⅰ期恢復腓骨解剖位置及長度,為Ⅱ期恢復脛骨長度做好準備。但是,近年來很多醫生建議不要Ⅰ期固定腓骨骨折,因為Ⅰ期固定時腓骨復位不良將影響Ⅱ期復位固定脛骨遠端的骨折。而且,Ⅰ期腓骨復位和固定的切口也有可能會影響Ⅱ期復位和固定脛骨遠端骨折時的切口設計和選擇。Kurylo等報道了111例高能量Pilon骨折的患者,結果發現Ⅰ期腓骨的復位和固定并不能改善術后脛腓骨的力線,而且可能會增加Ⅱ期內固定物取出的概率。腓骨骨折的復位及內固定可能會有助于解剖復位脛骨遠端,但是并不適合所有的Pilon骨折患者。對于陳舊性腓骨骨折,畸形愈合的腓骨骨折常會影響脛骨遠端骨折的復位,因此,需要進行腓骨截骨。本期宋士學等報道了8例陳舊性Pilon骨折畸形愈合的患者,均給予腓骨截骨下脛腓聯合融合治療外翻型陳舊性Pilon骨折,恢復了關節面的平整,矯正了下肢力線,臨床療效滿意。


骨缺損的處理


對于高能量損傷的Pilon骨折,關節面及力線復位后常常伴有干骺端的骨缺損。為了對關節面進行支撐及防止術后關節面再次塌陷,多種植入物被應用植入骨缺損空腔內,包括同種異體骨、自體松質骨植骨或結構植骨、骨水泥以及磷酸鈣/硫酸鈣等。目前沒有證據證實哪種植入物更有優勢。


結語


Pilon骨折是非常復雜的骨折,常常伴有關節面的損傷、干骺端的粉碎以及嚴重的軟組織損傷,這些都可能會影響臨床預后,導致較高的并發癥發生率。ORIF目前是治療絕大部分Pilon骨折的首選治療方案,其他的治療方式包括外固定架、Ⅰ期融合等。盡管手術技術和內固定物的改進提高了Pilon骨折的臨床預后,但是相對來說,Pilon骨折的整體預后仍然欠佳,創傷性關節炎及傷口并發癥的發生率仍然較高。在治療Pilon骨折時,早期應注意骨折斷端的穩定及軟組織的保護,選擇最佳的手術時機,根據術前X線片及三維CT檢查結果選擇合適的手術切口,延期或分期手術治療,外固定架的應用等,以提高臨床預后療效,減少相關并發癥的發生率。


來源:中國骨傷2020年3月第33卷第3期

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