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重視Pilon骨折治療的幾個問題

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2020-04-20 09:45:38

作者:新疆醫科大學第四臨床學院呂剛


什么是Pilon骨折?Pilon(杵)為法語,其原意是藥師粉碎和研磨藥物的缽杵(likeapharmacist'spes-tle),脛距關節的解剖學結構與之形態非常相似,故此得名。1911年法國放射科醫生Destot首先使用Pilon一詞來描述累及踝關節面,并由脛骨遠端干骺端向近端延伸5cm范圍內的骨折。1999年Bartlett解釋其為累及關節面的干骺端骨折,常伴有不同程度的嵌壓。引起Pilon骨折的是高能量損傷,骨折不穩定,嚴重的軟組織損傷。與扭轉暴力所致踝關節骨折常伴有重要韌帶損傷不同,Pilon骨折多數情況下韌帶完整,其特點為脛骨遠端關節面和干骺端粉碎,關節面壓縮塌陷,距骨向近端移位,嚴重軟組織損傷,處理不當最終會發生創傷性踝關節炎以及軟組織嚴重并發癥而帶來不良后果。


經典的Pilon骨折分型包括AO分型和Rüedi-Allg觟wer分型,在此不贅述。Leonetti和Tigani于2017年提出基于CT掃描的分型系統,目前臨床參考意義較大。其分型參考以下4點:關節面有否累及,關節面骨塊的數量和移位程度,累及關節面主要骨折線的走形,粉碎骨折的區域。具體分型如下:Ⅰ型包括2個亞型,Ia型為累及關節面的無移位骨折;Ⅰb型為關節外骨折。Ⅱ型為移位的2部分骨折,分2個亞型。Ⅱs型,骨折線位于矢狀面,將踝部分為內、外2塊骨塊;Ⅱf型,骨折線位于冠狀面,將踝部分為前、后2個骨塊。Ⅲ型為移位的3部分骨折,分2個亞型。Ⅲs型,主要骨折線位于矢狀面;Ⅲf型,主要骨折線位于冠狀面。Ⅳ型為移位的4部分骨折或粉碎性骨折,根據骨折特點分為4部分骨折、Die-punch骨塊、內側粉碎性、外側粉碎性、后側粉碎性和前側粉碎性等6個亞型。與經典的Pilon骨折分型相比,該分型為手術方案設計提供較為完整的臨床信息,有助于手術切口和內固定選擇。目前對Pi-lon骨折主要有以下爭論。


治療時機


處理Pilon骨折的難點主要包括兩方面內容:復位固定和軟組織保護。近些年對于Pilon骨折的治療時間點,基于軟組織相關并發癥較高,學者們多反對Ⅰ期切開復位內固定,更多建議是Ⅰ期外架臨時固定,消腫后Ⅱ期切開復位內固定的分期治療方案。如本期高博等比較Ⅰ期跟骨牽引與外固定支架分步延期切開復位內固定治療C型Pilon骨折,結果發現Ⅰ期外固定支架固定較跟骨牽引,有更好的制動效果,在減輕術前疼痛、縮短術前等待時間和住院時間方面較跟骨牽引更有優勢。但此過程中需要注意,如果使用單臂臨時外架,外架應該放置在骨折成角的相反側,即內翻型損傷放置在內側,外翻型損傷放置在外側,且需要注意Schantz針的位置遠離嚴重損傷區,盡可能糾正內外翻。但Hadeed等納入133例Pilon骨折患者,認為如果使用2.0mm克氏針、環形外架固定,則針的位置與深部感染無關。如果條件合適,可以Ⅰ期鋼板固定腓骨,脛骨臨時外架固定;Ⅱ期再切開固定脛骨。在使用外架時,需要注意內踝前內側軟組織,在外翻型或伴有后脫位等損傷時,此部位脛骨骨折近端容易頂住皮下、皮膚,即使使用了臨時外固定架,如果臨時固定粗糙,位置使用錯誤,力線、脫位糾正不到位,脛骨內踝部骨折斷端長時間頂住內踝軟組織,很快就會引起軟組織發黑壞死,增加軟組織并發癥發生,Ⅱ期切開很難進行。因此,環架平衡牽引更可取。而跟骨牽引在基層醫院是迫不得已的方案,關鍵需要注意體位及護理到位,牽引力量是否真實有效,而不是無效牽引。俞光榮等認為分期治療行鋼板固定存在不少問題:復位質量難以保證,切口選擇困難,增加手術次數和醫療費用,尤其非同一術者實施分期手術,可能影響治療效果。


當然首先需要徹底評估、術前規劃和專業知識,以盡量減少軟組織并發癥和達到最佳治療效果。在分析影像資料時,應詳細分析矢狀位、冠狀位和水平掃描CT圖像,再結合普通X線片成功制定手術方案,而不是僅僅分析三維CT圖像,以免遺漏關節面骨折塊移位程度,這樣可以縮短手術時間,提高復位質量。文獻報道,手法牽引復位后再行X線片檢查,其術前評價可以媲美CT掃描的結論。因此,臨時復位后在進行檢查更有手術指導價值。部分Pilon骨折軟組織損傷程度不嚴重,受傷后早期結合RICE原則,尤其是棉墊包裹后彈力繃帶由足趾至踝上的均勻加壓包扎,有助于提前進行手術,甚至是急診手術。目前中老年女性骨質疏松患者,低能量損傷較之前更常見,排除糖尿病等不利因素,此類患者骨折雖累及關節面但軟組織損傷并不嚴重,處理得當,可以早期手術。而伴有嚴重軟組織損傷的患者,需要耐心等待。


選擇何種入路


前內側入路    前內側入路適用于脛骨遠端內側柱骨折或骨折端向外側成角。起自內踝尖遠端1.5cm,弧形向前內側,經過脛距關節中1/3延伸至脛骨近端皮下組織,垂直切開伸肌支持帶,顯露脛前肌腱,避免打開腱鞘,將脛前肌腱向外側牽拉,從前側打開踝關節,可暴露內踝及內側和中間1/3前踝,但該入路軟組織覆蓋少,組織消腫后局部內固定突起引起不適,顯露Tillaux-Chaput骨塊困難,放置外側解剖鋼板勉強,合并外側柱骨折不適用,此時往往需要雙切口。


前外側入路    前外側入路適用于累及前側和前外側的關節面粉碎。實際應用還可以向外側拓展變成外側入路。起自踝關節遠端4cm,沿腓骨前側緣向近端,分離腓骨前緣至骨間膜,在此膜與前側間室間隙進入,神經血管束隨前間室肌肉向內牽拉,直視下可見下脛腓前聯合前韌帶脛骨附麗部,Tillaux-Chaput骨塊。此切口軟組織覆蓋較厚,前間室肌肉組織可以很好地覆蓋內置物,遠端可以繼續暴露到距骨頸部外側。暴露脛距關節中、外部分,但不能顯露內側,合并內側不穩、粉碎,需要聯合內側入路。外側柱粉碎易合并外踝骨折,可以選擇單純前外側切口,同一切口下固定兩處骨折。


后側入路   包括后內側入路、后外側入路、改良后內側入路,重點解決后側骨折,尤其單純后側骨塊較大、有關節面塌陷、粉碎而單一前路難以解決時。


后內側入路多聯合使用,術中需要跖屈踝 關節以方便顯露,在此不贅述。關于改良后內側入路Assal等認為可暴露整個后踝,起自跟腱跟骨止點內側1cm向近端,可長約12cm,深筋膜打開后在踇長屈肌腱與脛神經之間的間隙進入,后踝骨膜較厚,不完全打開甚至很難發現骨折,注意不要損傷脛神經,如果要向近端延伸注意結扎血管交通支,顯露范圍大,從內踝后內至下脛腓后聯合,甚至腓骨遠端后側,俯臥位便于手術。優勢在于顯露充分,范圍大,方便操作,俯臥位時,因足部重力作用和先期腓骨復位,有利于后踝復位。缺點是術中需要打開光滑的脛骨遠端后側骨膜,術后不及時鍛煉容易出現粘連而發生踝關節僵硬。


后外側入路主要骨塊位于后側以及前側 軟組織損傷過重不能選擇前側入路的Pilon骨折。起自跟腱外側緣和腓骨遠端后外側緣之間的中點線,由腓骨肌腱與踇長屈肌腱之間進入,顯露脛骨后外側、下脛腓后聯合及腓骨遠端后側,腓骨肌腱牽向外側暴露脛骨遠端后外側,牽向內側還可以顯露腓骨遠端后側。優點是用此入路可同時復位固定脛骨和腓骨骨折,最佳體位是俯臥位。缺點是受體位影響大,顯露有限,后內側顯露不充分,技術不足偶有出現“勒馬韁”樣畸形,相對于其他入路并沒有減少并發癥,不建議常規使用。有報道Ⅰ期使用后外側入路固定腓骨和脛骨后方骨塊,再Ⅱ期通過前側入路復位固定前側骨塊,可以最大限度改善脛距關節面復位質量,針對嚴重粉碎的Pilon骨折,是一種可以借鑒的方法。


在入路選擇上,Busel等發現Pilon骨折中腓骨的骨折類型和暴力方向有關,腓骨橫行骨折提示內翻暴力,粉碎性骨折提示外翻暴力。因此,需要參考腓骨骨折類型,處理脛骨時在逆損傷暴力方向放置主力鋼板,如內翻暴力的骨折主力鋼板應置于內側,而切口選擇也應該相應地以放置主力鋼板、復位方便為原則。Ⅰ期進行外架臨時固定也應以糾正內外翻為根本,才能獲得骨折端相對穩定。嚴重粉碎不穩定的,則需要聯合入路。


聯合入路    針對嚴重粉碎的Pilon骨折,聯合入路難以避免。如本期趙海洋采用延期聯合入路,術中操作簡便,固定可靠,功能恢復滿意。切口間距通常認為需要>7cm,但掌握好手術時機,仔細處理軟組織,切口可以<7cm,平均皮橋寬度可以小到5.9cm。結合Allgower-Donati縫合法縫合切口可以進一步降低切口并發癥。很顯然切口愈多,手術時間越長,對復位質量雖有益處,但直接增加切口并發癥和感染發生率。脛骨遠端軟組織菲薄,容易出現術后切口并發癥,俞光榮等推薦處理Pilon骨折較為理想的方式是盡量采用單一切口處理骨折,最多不能超過2個。本期張厚啟等采用外側單一切口,軟組織并發癥少,外側關節面復位固定暴露充分,針對外翻型骨折或外側粉碎骨折為主的患者是非常值得推薦的方式。


鋼板數量


由于脛骨遠端軟組織薄,占用空間越小,內固定越少,鋼板越薄則越好。多鋼板內固定治療Pilon骨折一般置入1塊主力鋼板,額外輔助1/3管型鋼板或者2.7鋼板系統的方式可取,若使用2塊以上較厚的解剖鋼板,很難避免軟組織并發癥。而Pilon骨折最普遍的并發癥就是軟組織方面的問題,應力求避免之。


后Pilon骨折的爭論


累及后踝的骨折歸類    累及后踝的骨折是后Pilon骨折還是踝關節骨折?在踝關節骨折中,引起的后踝骨折是低能量旋轉暴力損傷,骨折塊較小。后Pilon骨折是踝關節受到高能量垂直暴力引起,后踝骨塊較大,關節面壓縮、塌陷或粉碎,正位X線片可見后踝的骨折塊向后外側移位,表現為“雙廓征”(doublecontoursign);側位X線片上可見脛骨遠端關節面后側壓縮,向近端移位,表現為“臺階征”(stepsign)。后踝骨折塊缺損達到33%時,踝關節負重接觸區域減小為87%。因此,解剖復位和固定至關重要。


需要手術的后踝骨折類型   多數臨床醫師依據早期文獻報道的尸體研究結果,即后踝骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%,行內固定治療。因此,認為后踝骨折塊大小是決定是否進行手術治療的最主要因素。Miller等認為不刻意設定一個后踝骨折塊手術治療的臨界閾值,重建關節穩定性才是后踝骨折是否需要手術處置的重要參考依據。因此,通過下脛腓后韌帶牽拉作用自行復位的后踝骨折塊,踝關節穩定,無須固定。若小的骨折塊卡在后踝骨折間隙,影響復位,需要手術干預移除這些游離的小骨折塊利于復位;若固定外踝后仍存在后脫位,則須對后踝骨折塊進行手術固定。后Pilon骨折往往后踝骨折塊大,或者骨折塊不大但關節面壓縮,關節匹配度降低,踝關節容易喪失穩定性,多需要直視下復位骨折塊,可以選擇后外側入路或后內側入路,但俯臥位較好。


后踝固定方式    臨床上使用螺釘或鋼板固定后踝存在爭論。有研究比較拉力螺釘與后路支撐鋼板固定后踝骨折的臨床效果,對新鮮冰凍尸體累及脛骨遠端關節面30%的后踝骨折,每個標本承受從0%~50%體重的循環載荷,持續5000個循環,然后加載至失效。結果后路支撐鋼板與拉力螺釘固定相比,力學穩定性優勢明顯。筆者建議后Pilon骨折多用較軟的1/3管型鋼板支撐固定為好,貼服、可塑能力強。使用支撐鋼板時采用AO標準推薦的抗滑技術,即在骨折塊尖端使用鋼板固定對骨折塊加壓、抗滑。鋼板上的螺釘數量2~3枚足夠,方向與脛骨干長軸平行較好,否則螺釘擰緊過程中容易復位丟失。


處理后踝、外踝的次序    目前對同時存在外踝、后踝骨折的后Pilon骨折,應首先處理哪個骨折存在爭議。在后外側入路中,先固定腓骨,難以直視觀察后踝關節面是否解剖復位,腓骨上的鋼板易遮擋術中側位透視效果。而后內側入路,先復位腓骨可恢復腓骨長度,有助于后踝骨折塊復位。

至于陳舊性Pilon骨折,下脛腓聯合處于非正常狀態,加之韌帶緊縮,影響矯形,術中清理干凈有助于完成復位,如本期宋士學等采用腓骨截骨清理下脛腓聯合,是可取的方式,但是否需要融合仍需要進一步臨床觀察。另外,需要注意的是,踝關節的耐受性強,即使較長時間的畸形,通過手術矯形仍然可以獲得良好的負重療效。


總之,Pilon骨折的治療難點在于不但骨折復雜難以處理,關節面復位困難,學習曲線長,同時軟組織薄,一旦損傷,手術后軟組織并發癥發生概率高。因此,在處理骨折時,應做到以最小的手術創傷、最簡單的治療方案和診療成本,為患者取得最佳的治療效果,準確把握手術時機。而早期功能鍛煉極其重要,綜合考慮才能帶來良好的治療效果。

 

來源:中國骨傷2020年3月第33卷第3期

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